GRADE関連資料

臨床婦人科産科 74(2): 275-283, 2020

● 診療ガイドラインのためのエビデンス検索は，EBM 情報源ピラミッドを活用し，「サマリーやガイドライン＞事前評価済み研究＞非事前評価研究の順」とすることが効率的である．
● 信頼できるガイドラインを作成するためには，GRADE-ADOLOPMENT に準じて，既存の推奨の採用（adoption），適用（adaptation），新規開発（de novo creation）のいずれかを利用することが迅速かつ効率的である．
● ROBINS-I とRoB 2.0 は論理的に共通の項目を使っているため，2 種類のエビデンス（RCT とNRS）に対処する際に，これらのバイアスのリスクツールを使って評価された場合，可能であれば両者を統合できる．
● 推奨を支持するエビデンス情報源はその最新性が重要であり，リビング推奨（living recommendation）のためには，リビングシステマティックレビュー（living systematic review）の更新アプローチが重要である．

GRADE working groupによるJCE誌におけるGRADE論文シリーズの抄録を、出版社より翻訳内容のweb公開許可を得て、和訳したものです（相原）。GRADEアプローチの基本論文シリーズです。2018年11月現在で、#20まで発表されています。
リンク：→JCE GRADE series

「GRADE CPG作成の基本」について解説しています。analytic frameworkを使ったPICO疑問の生成、収集統合したエビデンス総体の確実性評価、さらにエビデンスから推奨作成というGRADEシステムの基本を説明しています。2016年7月からスタート。

●GRADE CPG作成の基本

●本解説における仮想のシナリオ：「血栓傾向の患者（thrombophilia）において、経口抗血栓薬トリプルX（XXX）の予防的・治療的投与として使うべきか」http://aihara.la.coocan.jp/?p=4498

国内においてGRADEガイドラインが急増していますが、GRADE改変あるいは不適切なGRADE利用のものが多くみられます。GRADEアプローチを利用してガイドラインを作成する際は、GRADE working groupが作成した GRADE を使用したとするための最小限の基準 を常に参考にしてください。

SRやCPGにおいて「GRADEシステムを利用した」というためには、GRADE Working Groupが作成した基準を満たさないといけません。2016年4月に改訂された基準が以下です。

●Criteria for applying or using GRADE

●翻訳版：Criteria_for_applying_or_using_GRADE_2016.pdf

GRADE working groupと、NICEのeconomic evidence profileです。
・CQ4　歯科矯正治療の費用対効果とICER-(1)
・CQ4　歯科矯正治療の費用対効果とICER-(2)：トルネード図と費用効果受容曲線（CEAC）

・（SRにおける不精確さの基準ー１：2値アウトカム）
・（SRにおける不精確さの基準ー２：OIS（連続アウトカム）

GRADE2版の内容を補足したものです。

PRISMAのwebサイト（https://www.prisma-statement.org/translations）に、この日本語翻訳版を掲載していただくことが決定したため、一部の対訳用語を変更しました。

GRADE2版の関連online_supplemental_materialsの以下の資料を参照ください。

●PRISMA_2009_flow_diagram_R_20160713.docx
●PRISMA_2009_checklist_R_20160713.docx
●PRISMA_2009_checklist_evaluation_example-R.docx

Conflict of Interestをどのように管理・開示すべきか: financial COIとintellectual COI

●financial COIと intellectual COI -(4)：Guidelines 2.0"
●financial COIと intellectual COI -(3)：AT9のCOI
●financial COIと intellectual COI -(2)：AT9 guidelineとCOIGrid ●financial COIとintellectual COI -(1)

Minds2014手引きとGRADEシステムとはどこが異なるのか。

●Minds2014 vs GRADE-(6): GDTによるエビデンステーブルとEtD
●Minds2014 vs GRADE-(5)：推奨とOverall QoE
●Minds2014 vs GRADE-(4)：overall QoE across outcomes
●Minds2014 vs GRADE-(3)：RCTのエビデンス総体の質
●Minds2014 vs GRADE-(2): 各アウトカムのエビデンスの質
●Minds2014 vs GRADE-(1): 両者の異同

 
システマティックレビューや診療ガイドラインにおいて、重要な臨床疑問にかかわる介入やアウトカムを適切かつ明確に特定する必要があり、このためには視覚的枠組み（Analytic framework）を利用することが効果的である。Analytic framework作成時の図や線の使用には一定の規則がある。Analytic frameworkが完成したならば、患者にとって重要なアウトカムに関する効果推定値の確信性をGRADE Evidence Profileにまとめ、次には、エビデンスから推奨への決断として、Evidence to Decision Tableを完結する。

スライドのダウンロード：from_AF_to_EtD.pptx

予後に関するエビデンスのGRADE評価-(1)
出版バイアスをどのように検出するか
予後に関するRoB: PROBASTとQUIPS
予後に関するエビデンスのGRADE評価-(2)
予後研究のSR: GRADE evidence profile

(1):５つの最適分類
(2)：WHOの”整合性に欠ける推奨”の半数は、GRADEの指針に矛盾する
(3)：国内の診療ガイドライン例
(4)：ガイドラインパネルは優れた医療慣行に関する記述をグレーディングすべきではない

MMAのエビデンス質を評価する-(1)
NMAエビデンスの質を評価する-(2): STATAを使った効果推定値
NMAエビデンスの質を評価する-(3): gemtc/R
NMAエビデンスのGRADE評価-(1)
NMAエビデンスのGRADE評価-(2)
NMAエビデンスのGRADE評価-(3): ランキング
直接推定値と間接推定値、混合推定値はエビデンスの質を提示しなくてはならない

JAMA Users' Guides to the Medical Literature 3rd(2015)に記載されている、批判的吟味の３ステップの日本語訳です。

診療ガイドラインのためのGRADEシステム2版（凸版メディア）。

潰瘍性大腸炎に対する血球細胞除去用浄化器の使用にみられる新技術を評価するためのGRADEアプローチの適用。原論文（The GRADE approach for assessing new technologies as applied to apheresis devices in ulcerative colitis. Implementation Science 2010, 5:48）の和訳記事。臨床評価2014; 42(1): 133-47

HTAに関するGRADEエビデンスプロファイル例

診断精度検査のエビデンスにGRADEを適用する際の方法を解説。

RoBANS: Risk of Bias Assessment Tool for Nonrandomized Studies
 説明：観察研究のrisk of bias評価ツール：RoBANS

非ランダム化試験の方法論的な質評価ツールの1つ。RoBANSは、Cochrane risk of bias toolに準拠したoutcome-basedの６つの基本ドメインによるチェックリスト（Low, High, Unclearの3段階）で、GRADEアプローチにも適用可能、信頼性は中等度であると記載されています。
RoBANSチェックリスト（和訳：相原）

●AGREE-II翻訳版と、チェックリスト翻訳版とチェック例
  1.The Japanese Guidelines for the Management of Sepsis
  2.Dementia
●診療ガイドラインの妥当性と実用性を評価し、適切なガイドラインを報告するためのCOGSチェックリスト（2003年）と、その日本語翻訳版

DECIDE計画とGRADEの関係を日本語で紹介したものです(2011/11/07)。
DECIDE projectのwebサイトは、http://www.decide-collaboration.eu/。
DECIDE論文：Developing and evaluating communication strategies to support informed decisions and practice based on evidence (DECIDE): protocol and preliminary results.　Implementation Science 2013, 8:6.

→本論文と追加資料の日本語翻訳記事　臨床評価2013; 41(2): 431-461 (2013/10/29)

⇒ Evidence to Decision （EtD) table-1
⇒ EtD table-2
⇒ EtD table-3とエビデンスプロファイル
⇒ EtD tableの各項目説明

因果関係のためのGRADEアプローチとBradford Hill　基準。
観察研究からのエビデンスの質を評価する上で、研究デザインや因果関係についてGRADEアプローチをどのように適用させるかについてBradford Hill基準との関連も含めて解説。

・MAGIC:Making GRADE the Irresistible Choice
・MAGIC（GRADEを魅力的選択肢にするための取り組み）は、GRADEガイドラインを電子カルテに（臨床決断支援システムとして）統合し、医療現場における適用や医療の推奨の動的更新を推進するための方法と技術を開発する研究です。信頼性の高いガイドラインのためのMAGICの目標と要件などを日本語で紹介しています。

IOMの「Report-at-a-Glance, Clinical Practice Guidelines We Can Trust, 2011」の日本語翻訳とその説明。信頼できる診療ガイドライン（CPG）作成のための基準

●臨床評価 2013; 41(1)に発表しました（IOMの2つの新基準： 『信頼できる診療ガイドライン』と『医療における解決策の模索：システマティック・レビューのための基準』）。

米国医学研究所（INSTITUTE OF MEDICINE: IOM）の「Report Brief, Finding What Works in Health Care: Standards for Systematic Reviews, 2011」の日本語翻訳とその説明。
医療における解決策の模索：システマティック・レビューのための基準

●臨床評価 2013; 41(1)に発表しました（IOMの2つの新基準： 『信頼できる診療ガイドライン』と『医療における解決策の模索：システマティック・レビューのための基準』）。

国内ガイドライン作成法であるMinds2007とGRADEとの違いや両者の類似点、Minds2007基準にGRADEを取り込む際の注意点を解説（相原）したものです。日本のGuideline Clearinghouseと自負しているMindsは、世界の標準であるGRADEシステムを採用、指導する責任があると思います。
内科医のエビデンスに基づく医療情報（ブログ）にて解説。

エビデンスから推奨を作成するために -GRADEシステムの発展に向けて。
Therapeutic Research vol 32. (5), 2011
Gordon H Guyattへのインタビュー（インタビュアー: 米国医療ライターMary Mosley）で、Guyattが GRADEシステムやGRADE working groupの活動について説明しています。

(applying_grade_to_diagnosticTests.ppt)（相原 作成）。 診断検査の基本理解と、診断検査に関するシステマティックレビューや診療ガイドラインの作成にGRADEシステムを適用する方法を解説しています。

”GRADEガイドライン作成の流れ (pdf)”の各項目について簡単に解説（相原）したものです。GRADEガイドライン作成の流れ：解説資料（pdf）

システマティックレビューにおける、個々の研究のrisk of bias, 複数の研究にわたる全体のrisk of biasの考え方について簡単にまとめたものです。risk of biasの考え方(pdf)
を使うと、アウトカムごとに個別研究および複数の研究全体にわたるrisk of biasの評価の流れが理解できます。

GRADEシステムを使って、CQ設定から、body of evidenceの質評価、推奨の強さを決定するまでのステップを解説したスライド集です。pdf版

エビデンスの質として、「高」、「中」、「低」、「非常に低」の定義と、（シンボル以外に）文章で表現する。推奨の強さは強い、弱いの2種類。

診断研究についてエビデンスの質や推奨の強さを評価するためにGRADEをどのように適用するかを理解するためのワークショップ資料。診断検査へのGRADEシステムの適用も参照。

GRADEを使って、エビデンスの質評価と推奨の強さを評価する。「診療ガイドラインのためのGRADEシステム」書籍より。

医学文献ユーザーズガイド第2版、翻訳版（凸版メディア）。

「エビデンスの質を上げる３つの要因」のひとつ、"交絡因子"の影響。左図と＃１図（GRADEシステムの概要）を比較のこと。
（http://www.ncddr.org/）

GRADE profilerに関するFAQ（webサイトの翻訳紹介）

NNTとNNH、および患者の価値観を反映した望ましい効果と望ましくない効果のバランス指標。

他のエビデンスプロファイル例は、GRADE書籍(2010)、あるいは RevMan5利用例、 エクセルを使った作成例も参考を。

GRADE Working Group が作成したFAQの翻訳と前書き。FAQ翻訳のpdf版（診療ガイドラインのためのGRADEシステム　初版より）のダウンロード。

相原守夫、相原智之、三原華子. GRADEシステムとはなにか.
「感染症診療ガイドライン　総まとめ」（岩田健太郎　編集、東京、総合医学社、2013）。

「診療ガイドラインのためのGRADEシステム」書籍より。
本図において、背景が青い部分がシステマティックレビュー、緑の部分が診療ガイドラインに関連したものです。

GRADEシステムの適応は、ガイドライン作成過程の全てではないことに注意してほしい。

GRADEシステムによるエビデンスの質の評価と推奨のグレーディング（GRADE Working groupメンバーのFlack-Ytter Y氏より許可を得て翻訳）。「診療ガイドラインのためのGRADEシステム」書籍より。

GRADEを使った診療ガイドライン作成ステップを解説。BMJシリーズが発表された2008年時点でのGRADEを理解できます（GRADEシステムの基本として、BMJシリーズと2012年からのJCEシリーズの間には大きな差はありません）

システマティック・レビューの方法論的な質を、11項目に関するスコアリングによって、3段階で評価する。（その後、AMSTARの改訂版（R-AMSTAR）が報告されているが、ツールの改善には至っていないという指摘があります）

各団体・学会が、エビデンスの質評価と推奨度評価に関して独自の基準を利用しています。このような不適切さを解消するために、Gordon GuyattらがGRADEシステムを開発しました。

相原守夫、Gordon Guyatt, Yngve Falck-Ytter GRADEとSoF-：エビデンスから推奨へーII　Therapeutic Research 2007; 28: 2335-54.

相原守夫、Gordon Guyatt, Yngve Falck-Ytter: GRADE：エビデンスから推奨へ　The Informed Prescriber 2007; 22:91-102.